Van de stethoscoop van Cyriax tot de centrifuge van vandaag — het verhaal van een specialisme in beweging
Dokter Björn Mulder & Dokter Claudia Mulder | Praktijk Dokter Mulder | Rotterdam & Dordrecht
Er is een grote groep patiënten die tussen wal en schip valt. Hun klachten zijn te erg en te langdurig voor de fysiotherapeut, maar nog niet acuut of ernstig genoeg voor de orthopedisch chirurg. Ze horen: “u moet ermee leren leven.” Of: “we kunnen eigenlijk niets voor u doen.” Of: “wacht maar af, misschien gaat het vanzelf over.”
Orthopedische geneeskunde bestaat precies voor deze patiënten. Het is het specialisme dat het bewegingsapparaat behandelt met de handen, de ogen en de hersenen — en pas daarna, als dat zinvol is, met een injectie. Geen operatiekamer. Geen algemene narcose. Wel een nauwkeurige diagnose, een doordacht behandelplan, en de overtuiging dat het menselijk lichaam een opmerkelijk vermogen heeft om zichzelf te herstellen — als je het de juiste prikkel geeft.
Dit is het verhaal van hoe wij dat vak leerden, hoe het vak in de afgelopen decennia is veranderd, en waar het nu staat.
HET BEGIN
James Cyriax — de man die zachte weefsels serieus nam
Ergens in de jaren dertig van de vorige eeuw liep een jonge Britse arts door de gangen van St. Thomas’ Hospital in Londen. Hij keek naar patiënten met schouderpijn, rugpijn, knieklachten — en hij zag iets dat hem stoorde. De diagnose van botletsels en fracturen was goed georganiseerd: röntgenfoto maken, fractuur zichtbaar, gips erom. Maar de diagnose van zachteweefselletsels — spieren, pezen, gewrichtskapsels, ligamenten — was een rommeltje. Onduidelijk, inconsistent, afhankelijk van wie er toevallig de patiënt bekeek.
Die jonge arts was James Henry Cyriax. En in plaats van dit te accepteren als een onvermijdelijk gegeven van zijn vak, besloot hij er systematisch iets aan te doen.
“All pain arises from a lesion. All treatment must reach the affected site. All treatment must exert a beneficial effect on the affected site.”
— James Cyriax (1904–1985), “de vader van de orthopedische geneeskunde”
Cyriax ontwikkelde gedurende decennia van klinisch werk een systeem dat zo elegant was in zijn eenvoud dat het de tand des tijds heeft doorstaan: het Selective Tissue Tension Testing-principe. Het idee was simpel en krachtig tegelijk. Als je een gewricht actief laat bewegen én passief beweegt, en je observeert precies welke beweging pijn geeft en welke niet — dan laat je het lichaam als het ware wijzen naar de structuur die de klachten veroorzaakt. Contractiele weefsels (spieren, pezen) reageren anders dan inerte weefsels (kapsel, ligamenten, kraakbeen). Die twee informatiestromen, gecombineerd, leiden naar de diagnose.
Cyriax gaf dit vak zijn naam: orthopedische geneeskunde. Niet de chirurgie van het bot, maar de geneeskunde van het bewegingsapparaat — zonder mes.
De drie principes die alles veranderden
Wat het werk van Cyriax zo tijdloos maakt, zijn drie principes die hij als fundament van zijn diagnostiek formuleerde. Ze klinken vanzelfsprekend — maar dat is precies wat een goed principe onderscheidt van een slecht principe:
Met deze principes als kompas bouwde Cyriax een complete methode: selectief weerstandsonderzoek per gewricht, capsulaire en niet-capsulaire patronen, transversale frictiemassage op de exacte locatie van het letsel, en injectietechnieken voor elk gewricht in het menselijk lichaam. Zijn tweedelige leerboek — “Textbook of Orthopaedic Medicine” — was jarenlang het standaardwerk van iedereen die het bewegingsapparaat serieus wilde begrijpen.
DE NEDERLANDSE SCHOOL
Jan Mens in Leiden — onze leermeester
Orthopedische geneeskunde vond ook in Nederland zijn weg — via internationale opleidingstradities, waaronder de American Association of Orthopaedic Medicine, en een handvol gedreven clinici die de Cyriax-methode niet alleen onderwezen maar ook verder ontwikkelden.
Een van hen is Jan Mens, verbonden aan het Erasmus MC in Rotterdam en later actief in Leiden. Björn en Claudia Mulder leerden hun vak bij hem. Niet alleen de techniek — de exacte positionering van de naald, de kracht van de injectie, de anatomische precisie van de juiste diepte — maar bovenal de denkwijze.
✦ Over Jan Mens: Jan Mens is een van de meest invloedrijke artsen in de Nederlandse orthopedische geneeskunde. Hij deed jarenlang baanbrekend onderzoek naar bekkeninstabiliteit na de zwangerschap — een aandoening die door veel artsen niet werd herkend of werd afgedaan als “aanstellerij”. Zijn publicaties over de mechanismen van bekkeninstabiliteit, de rol van de symfyse en de sacro-iliacale gewrichten, en de behandeling via injectietherapie hebben het vakgebied fundamenteel veranderd. Björn Mulder was medeauteur op een van zijn recente onderzoeken.
Wat Jan Mens zijn studenten leerde, is iets dat moeilijk uit een boek te leren valt: klinisch redeneren. De anamnese als diagnostisch instrument. Het lichamelijk onderzoek als een wetenschappelijk experiment — hypothese vormen, testen, bevestigen of verwerpen. En bovenal: het geduld om een diagnose te stellen op basis van wat het lichaam zelf vertelt, en niet op basis van wat een MRI beweert te zien.
“Een MRI is een opname van een moment”, zeiden we wel. “Het lichaam in beweging is een ander verhaal.”
In zijn spreekkamer in Leiden leerden wij dat echografie niet de diagnose stelt, maar de diagnose bevestigt die wij al klinisch hadden gesteld. Dat een patiënt met een afwijking op de MRI klachtenvrij kan zijn, en dat een patiënt met een blanco MRI ondraaglijke pijn kan hebben. Dat de arts het lichamelijk onderzoek niet mag vervangen door een foto — want geen enkele foto toont het bewegingsapparaat in de beweging die de klacht veroorzaakt.
DE RUIMTE ERTUSSENIN
Tussen de fysiotherapeut en de chirurg
Er is een metafoor die wij in onze praktijk regelmatig gebruiken: het bewegingsapparaat is als een brug. Aan de ene kant staat de fysiotherapeut — excellent in het begeleiden van herstel, in oefentherapie, in het herstellen van bewegingspatronen. Aan de andere kant staat de orthopedisch chirurg — excellent wanneer de structuur zo ver is aangedaan dat chirurgisch ingrijpen de enige weg voorwaarts is.
Maar de meeste patiënten zitten niet aan een van die kanten. Ze zitten ergens in het midden. Hun klachten zijn te erg voor alleen oefentherapie, maar te mild (of te vroeg in het beloop) voor een operatie. Ze hebben een pees die chronisch gedegenereerd is maar niet afgescheurd. Een facetgewricht dat pijnlijk is maar niet “geïndiceerd voor operatie”. Een ligament dat laks is maar nog niet chirurgisch herstelbaar.
Precies in die ruimte — tussen de fysiotherapeut en de chirurg — werkt de arts orthopedische geneeskunde. Met precisie-injecties, met manuele technieken, met goed doordachte diagnostiek, en met het vertrouwen dat het lichaam, als je het de juiste prikkel geeft op de juiste locatie, een opmerkelijk herstelproces kan initiëren.
DE EVOLUTIE
Van cortisone naar cellen — hoe het vak veranderde
Cyriax en zijn generatie werkten grotendeels met corticosteroïden als injectiemedium. Niet omdat zij dat als de ideale oplossing zagen, maar omdat het het meest effectieve beschikbare middel was. Corticosteroïden remmen ontsteking. Ze geven snelle verlichting. En in de acute fase van een periartritis, een bursitis of een capsulitis — de “frozen shoulder” die Cyriax zo goed beschreef — zijn ze nog steeds waardevol.
Maar corticosteroïden genezen de pees niet. Ze dempen de pijn, maar laten het degenererende weefsel onveranderd. En bij herhaald gebruik remmen zij de collageensynthese — ze versnellen precies het proces dat ze beogen te behandelen.
Dit was de fundamentele spanning in de klassieke orthopedische geneeskunde. De diagnostiek was geavanceerd. De klinische redenering was superieur. Maar de therapeutische optie voor chronische, degeneratieve peesklachten was beperkt: wachten op spontaan herstel, corticosteroïd als tijdelijke dam, of doorverwijzen naar de chirurg.
In de jaren vijftig van de vorige eeuw ontstond in de Verenigde Staten een parallel verhaal. George Hackett (1905–1969), een chirurg uit Ohio, experimenteerde met de injectie van glucose-oplossingen in laks geworden ligamenten. Zijn uitgangspunt was anders dan de corticosteroïdbenadering van Cyriax: niet dempen, maar stimuleren — door een kleine hoeveelheid prikkelende oplossing (meestal een glucose-wateroplossing) op de plek van pees-, ligament- of gewrichtsschade in te spuiten en zo de natuurlijke genezingsreactie uit te lokken. Hij noemde het prolotherapie.
Het idee was aanvankelijk controversieel. Glucose als geneesmiddel? Een gecontroleerde ontsteking als therapie? Maar de klinische resultaten waren overtuigend. Thomas Dorman, Milne Ongley, Thomas Ravin — elk voegde bouwstenen toe aan het fundament dat Hackett had gelegd. En langzaam groeide het inzicht dat het menselijk lichaam niet zozeer een machine is die gerepareerd moet worden, maar een organisme dat gestimuleerd moet worden.
DE MODERNE TIJD
Regeneratieve orthopedie — het lichaam als apotheek
Het is ergens in de late jaren negentig en de vroege jaren tweeduizend dat de technologie de theorie begon bij te houden. Twee ontwikkelingen kwamen samen die de orthopedische geneeskunde voorgoed zouden veranderen.
De eerste was echografie. Niet de statische echo van de radioloog, maar echografie als realtime-instrument in de spreekkamer — in de hand van de behandelend arts, gericht op het gewricht terwijl de patiënt beweegt. Plotseling was het mogelijk om precies te zien wat er in een pees speelde op het moment van de beweging die de klacht veroorzaakte. Neovascularisatie. Mucoïde degeneratie. Ligamentlaxiteit. Alles zichtbaar, alles meetbaar, allemaal live.
De tweede was de centrifuge. Platelet Rich Plasma — PRP — is niet meer dan een slim gebruik van wat het menselijk lichaam al heeft: bloedplaatjes die groeifactoren bevatten. Centrifugeer bloed, concentreer de bloedplaatjes, injecteer ze in het aangedane weefsel — en je geeft het lichaam de signaalstoffen die het nodig heeft om het herstelproces opnieuw op te starten dat het jarenlang niet meer wist te voltooien.
ℹ Van Cyriax naar orthobiologics — dezelfde filosofie, nieuwe instrumenten: Cyriax leerde ons: behandeling moet de aangedane structuur bereiken en daar een gunstig effect uitoefenen. Dat principe is onveranderd. Wat veranderd is, zijn de instrumenten: echogeleide precisie-injecties; hoge-dosis PRP met meer dan 20 miljard bloedplaatjes volgens een gestandaardiseerd, dosis-gedefinieerd protocol; polyacrylamide hydrogel (Arthrosamid, een medisch hulpmiddel, CE-gemarkeerd 2021) als duurzame gewrichtsvulstof; en prolotherapie gecombineerd met moderne kennis over de fibro-ossale biologie van ligamentaire aanhechtingen.
Mentorschap met Dokter Luga Podesta — internationale bevestiging
De aanpak van onze praktijk is mede gevormd door het intensieve mentorschap en de lopende samenwerking van Björn Mulder met Dokter Luga Podesta in Naples, Florida — een van de internationaal meest gerespecteerde pioniers in de regeneratieve orthopedie. Podesta werkte decennialang met professionele atleten in de Major League Baseball, de NBA en de entertainmentindustrie, en heeft de orthobiologics — PRP, celtherapieën, precisie-injecties — naar een niveau van klinische nauwkeurigheid gebracht dat in de reguliere geneeskunde zelden wordt gehaald.
Wat dat mentorschap bevestigde, is iets dat Björn Mulder al in Leiden bij Jan Mens had geleerd: de aanpak die wij al jaren toepassen — nauwkeurige diagnose, precisie-injectie, biologische stimulus — is niet marginaal. Het is de internationale state of the art. Wat wij de ruimte “tussen fysiotherapeut en chirurg” noemen, heet in de internationale literatuur “the space between physiotherapy and surgery”. Precies dezelfde plek. Precies hetzelfde principe.
HOE WIJ WERKEN
De praktijk van Praktijk Dokter Mulder
Björn en Claudia Mulder zijn broer en zus. Ze zijn allebei opgeleid in de orthopedische geneeskunde, allebei verdiept in injectietechnieken en regeneratieve behandelingen, en ze werken in dezelfde praktijk — met elk hun eigen specialisme en hun eigen patiëntenpopulatie. De praktijk is in Rotterdam gevestigd op het Cor Kieboomplein, naast de chiropractiepraktijk van hun vader Arthur Mulder — de familieachtergrond waaruit Praktijk Dokter Mulder is gegroeid.
Dokter Björn Mulder
Het specialisme van Björn ligt in de hoge-dosis PRP-behandelingen. Met meer dan 20 miljard bloedplaatjes per behandeling — volgens een gestandaardiseerd, dosis-gedefinieerd protocol gebaseerd op het absolute platelet dosing-principe (Bansal e.a.), dat hij deels bij Dokter Luga Podesta verder verdiepte. Knie- en heupartrose, schouderpees-tendinopathie, meniscusletsel, springersknie en rotatorcuff-degeneratie — dat zijn de aandoeningen waarbij hoge-dosis PRP zich het meest bewijst.
Hij is ook degene die al jarenlang, samen met Jan Mens, nascholing in injectietechnieken verzorgt voor huisartsen en specialisten in het Skillslab van het Erasmus MC. Die combinatie — practitioner én docent — zorgt voor een voortdurende scherping van het diagnostisch en therapeutisch redeneren.
Dokter Claudia Mulder
Het specialisme van Claudia ligt in de bekkeninstabiliteit, de Arthrosamid-behandeling voor gewrichtsartrose, en de leefstijlgeneeskunde. Bekkeninstabiliteit leerde zij rechtstreeks bij Jan Mens — de arts die er in Nederland het meest van weet — en zij behandelt deze met prolotherapie. Voor gevorderde knieartrose biedt zij Arthrosamid aan: een polyacrylamide hydrogel (een medisch hulpmiddel, CE-gemarkeerd in 2021) die als blijvende vulstof in de gewrichtsruimte integreert en langdurige verlichting geeft. Arthrosamid wordt niet vergoed vanuit de basisverzekering.
HET FUNDAMENT
Wat orthopedische geneeskunde onderscheidt
Er is één ding dat orthopedische geneeskunde fundamenteel onderscheidt van zowel de reguliere orthopedie als de fysiotherapie: de diagnostische prioriteit van het lichamelijk onderzoek boven de beeldvorming.
In een tijdperk waarin MRI-scanners overal zijn en iedere huisarts een verwijzing kan uitschrijven, is het verleidelijk om de diagnose uit te besteden aan de radioloog. Maar de werkelijkheid is dat een MRI een statische momentopname is van een dynamisch systeem. Een MRI toont wat er is — niet wat er beweegt, niet wat er pijn doet, niet wat er functioneel mis is. Een patiënt met een ernstige degeneratieve afwijking op de MRI kan volledig klachtenvrij zijn. Een patiënt met een blanco scan kan ondraaglijke pijn hebben.
Cyriax wist dit al. Jan Mens leerde het ons. En de moderne echografie — in realtime, in beweging, in de spreekkamer — bevestigt het elke dag opnieuw.
— Drie vragen die elke diagnose sturen: “Welke structuur doet pijn?” — lokalisatie via selectief weerstandsonderzoek. “Wat is de aard van het letsel?” — acuut of chronisch, inflammatoir of degeneratief. “Welke behandeling bereikt die structuur en heeft daar een gunstig effect?” — de Cyriax-logica, onveranderd na negentig jaar.
Dit is orthopedische geneeskunde. Niet het modernste specialisme, niet het meest glamoureuze, en zeker niet het eenvoudigste. Maar het meest intellectueel bevredigende dat wij kennen — omdat de diagnose door ons eigen onderzoek tot stand komt, de behandeling door onze eigen handen wordt uitgevoerd, en het herstel door het lichaam zelf wordt voltrokken.
Wij zijn begonnen bij Cyriax. We zijn doorgegaan bij Jan Mens. En we hebben ons verder ontwikkeld naar de regeneratieve orthopedie van nu — met hoge-dosis PRP, met Arthrosamid, met de precisie van echogeleide injecties en de biologie van de groeifactoren uit bloedplaatjes. Maar de kern is dezelfde gebleven: de overtuiging dat het menselijk lichaam, als je het de juiste prikkel geeft op de juiste plek, opmerkelijke dingen kan doen.
PRAKTIJK DOKTER MULDER
Rotterdam & Dordrecht
Geen verwijsbrief nodig. Wij behandelen patiënten uit heel Nederland die zoeken naar een niet-chirurgische benadering van hun bewegingsapparaat — met de diagnostische zorgvuldigheid die Cyriax en Jan Mens ons leerden, en de behandelinstrumenten van de regeneratieve orthopedie van vandaag.
Rotterdam: 010 – 411 27 63 | Cor Kieboomplein 227 | contact@doktermulder.nl
Dordrecht: 078 – 645 48 90 | Overkampweg 381 | contact@doktermulder.nl
Lees ook: Dokter Björn Mulder (/doktermulder/) | Dokter Claudia Mulder (/dokter-claudia-mulder/) | Prolotherapie (/prolotherapie/) | Hoge-dosis PRP (/platelet-rich-plasma-prp/) | Arthrosamid (/arthrosamid-bij-knieartrose/)
